Заява про отримання ліцензії з постачання електричної енергії

Додаток 1

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з

постачання електричної енергії

(пункт 1.4)

НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ, ЩО ЗДІЙСНЮЄ ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ У СФЕРАХ ЕНЕРГЕТИКИ ТА КОМУНАЛЬНИХ ПОСЛУГ

(найменування органу ліцензування)

Вих. № Вихідний номер

ЗАЯВА 

про отримання ліцензії з постачання електричної енергії

Здобувач ліцензії:

повне найменування: Повне найменування ,

місцезнаходження: Адреса місцезнаходження (юридична адреса) ,

керівник: Посада представника ПІБ представника

Телефон Телефон основний , факс: не застосовується, електронна адреса E-mail основний

Ідентифікаційний код: Код ЄДРПОУ

Банківські реквізити: п/р IBAN , Назва банку , МФО МФО банку

Просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з постачання природного газу.

Надана в заяві інформація – достовірна.

Бажаний спосіб одержання документів (необхідне підкреслити):

1) нарочно;

2) поштовим відправленням з описом вкладення;

3) в електронному вигляді за допомогою телекомунікаційних засобів зв’язку.

З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з постачання природного газу ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.

Посада представника ________________ ПІБ представника

Дата р.

Додаток 2

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з постачання

електричної енергії (пункт 1.5)

ВІДОМОСТІ

про засоби провадження господарської діяльності з постачання електричної енергії

Повне найменування

(повне найменування суб'єкта господарювання відповідно до статуту або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи-підприємця)

1. Інформація про наявність власного веб-сайту: вказати електронну адресу веб-сайту

(вказати електронну адресу веб-сайту)

2. Засоби комунікацій із споживачами: вказати номер телефону для звернення споживачів

(вказати номер телефону для звернення споживачів)

E-mail для звернення споживачів

(вказати електронну скриньку для прийому електронних повідомлень від споживачів)

3. Інформація про наявні будівлі та приміщення для прийому та обслуговування споживачів:

Посада представника                       ________            ПІБ представника

М.П. (за наявності)

Додаток 3

до Ліцензійних умов провадження

господарської діяльності з постачання

електричної енергії (пункт 1.6)

ОПИС

документів, що додаються до заяви № Вихідний номер від Дата р.

на провадження господарської діяльності з постачання електричної енергії від Повне найменування

(найменування суб’єкта господарювання – для юридичної особи; прізвище, ім’я та по батькові, серія, номер паспорта, ким і коли виданий – для фізичної особи-підприємця)

Загальна кількість документів:___кількість аркушів  (кількість аркушів, прописом (укр.) )____________

Документи здав: Посада представника             _______________________ ПІБ представника

(підпис)                  (ініціали та прізвище представника суб’єкта господарювання)

М.П. (за наявності)

Документи перевірив та прийняв: _____  __________________________________________

(підпис) (ініціали та прізвище посадової особи органу ліцензування)

"___" _______________ 20__ р.                  _____ год______ хв

М.П.