Заява про видачу довідки про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи)

Начальнику вкажіть назву ДПІ, ОДПІ, ДФС куди подається заява

ПІБ начальника

від

Найменування: Повне найменування

Поштова адреса: Адреса місцезнаходження (юридична адреса) , номер поштового відділення

Електронна адреса: E-mail основний

Контактний телефон: Телефон основний

ЗАЯВА

Відповідно до наказу Міністерства фінансів України від 03.12.2012 №1264 «Про затвердження Порядку видачі довідки про сплачений нерезидентом в Україні податок на прибуток (доходи) та форми цієї довідки» прошу видати мені  довідку про сплачений в Україні податок на доходи фізичних осіб.

Відомості про джерело доходу:

*повна назва (прізвище, ім'я та по батькові) резидента або постійного представництва нерезидента (податкового агента), що здійснив на користь нерезидента виплату доходів з джерелом їх походження з України – Повне найменування ;

* реєстраційний номер облікової картки платника податків або код платника податку за ЄДРПОУ зазначеного резидента або постійного представництва нерезидента (податкового агента) - Код ЄДРПОУ ;

* місцезнаходження юридичної особ/(місце проживання) зазначеного резидента або постійного представництва нерезидента (податкового агента) – Адреса місцезнаходження (юридична адреса) ;

період, у якому виплачувався дохід – введіть період, у якому виплачувався дохід (01.01. 2014 по 31.03.2014) ;

вид доходу – дохід від участі в гастрольних заходах ;

сума доходу – 10000 (10000, прописом (укр.) ) гривень;

сума сплаченого в Україні податку – 1500 (1500, прописом (укр.) ) гривень.

Посада представника
ПІБ представника

_______________________________