Заява до МСЕК про підтвердження причини інвалідності

МСЕК № ____

     

Від 

ПІБ,

01 січня 2000 р.н.

адреса для кореспонденції:

________________________________

________________________________ 

м.т.: ____________________________

ел. пошта: ____________________

  

ЗАЯВА

про надання інформації щодо

причин встановлення групи інвалідності 

 

Я, ПІБ, відповідно до Довідки до акту огляду медико-соціальною експертною комісією 12 ААГ № 000000 виданої 01 лютого 2024 р., МСЕК № ______ є особою, якій встановлено ІІІ (третю) групу інвалідності за загальним захворюванням (онкологічне захворювання), безтерміново/до 01.02.2025 р.

Відповідно до Індивідуальної програми реабілітації інваліда №000, п 11 встановлено клініко-функціональний діагноз та код МКХ-10 - С.50, з онкологічним захворюванням.

Маю чоловіка - ПІБ, 01.01.1986 р.н. У зв’язку з вищевказаними сімейними обставинами, чоловіком проводить збір документів, для звільнення з військової служби відповідно до п. 3 ч. 12 ст. 26 ЗУ “Про військовий обов’язок і військову службу” - необхідність здійснювати догляд за дружиною (чоловіком) з числа осіб з інвалідністю III групи, встановленої внаслідок онкологічного захворювання, відсутності кінцівок (кінцівки), кистей рук (кисті руки), стоп ніг (стопи ноги), одного з парних органів, або за наявності у дружини (чоловіка) з числа осіб з інвалідністю III групи онкологічного захворювання, психічного розладу, церебрального паралічу або інших паралітичних синдромів.

З метою збору документів для звільнення з військової служби, вимагається - документ, що підтверджує наявність у дружини (чоловіка) захворювання та/або причину інвалідності. 

У зв’язку з вищезазначеним, - 

ПРОШУ: 

1). Надати документи або офіційну інформацію про причину встановлення групи інвалідності відповідно до Довідки до акту огляду медико-соціальною експертною комісією 12 ААГ № 000000 виданої 01.лютого 2024 р., МСЕК №___ м на моє ім’я. 

2). Надати завірену належним чином копію Індивідуальної програми реабілітації інваліда №000.

3). Надати підтвердження, що група інвалідності мені встановлено внаслідок онкологічного захворювання.

 

Додатки:

Завірена копія паспорту гр. України на моє ім’я.

Завірена копія картки платника податків на моє ім’я.

Довідка про місце реєстрації

Завірена копія Довідки до акту огляду медико-соціальною експертною комісією 12 ААГ № 000000 виданої 01 лютого 2024 р.

Копія Індивідуальної програми реабілітації інваліда №000

___.______.202_р.                                                                                                              _______________________