|
|
КОМПЕТЕНТНИМ ОРГАНАМ
(всім, кого це стосується)
|
|
|
ПІБ повністю
,
Дата народження
року народження, Назва документа, що посвідчує особу
Серія і номер паспорту/іншого документа, що посвідчує особу
, місце проживання зареєстроване за адресою: Адреса фактичного проживання
, реєстраційний номер облікової картки платника податків – ІПН
.
|
ЗАЯВА
Я, ПІБ повністю
, повідомляю, що ПІБ загиблого
, Дата народження зниклого безвісти, (напр.:31.12.2021)📆
року народження, зник безвісти при виконанні службових обов’язків військової служби.
Я, ПІБ повністю
, перебуваючи при здоровому розумі, ясній пам’яті та діючи добровільно, розуміючи значення своїх дій, без будь-якого примусу як фізичного, так і морального, цією заявою повідомляю, що відмовляюсь від виплати грошового забезпечення, передбаченої для членів сімей безвісно відсутнього військовослужбовця відповідно до Порядку виплати грошового забезпечення сім’ям військовослужбовців, захоплених у полон або заручниками, а також інтернованих у нейтральних державах або безвісно відсутніх, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2016 року № 884.
Мені відомо про те, що у разі письмової відмови однієї з осіб від виплати грошового забезпечення її частка рівномірно розподіляється між іншими особами, які мають право на його одержання.
Only authorized users can write comments!