Заява про реєстрацію авторського права на твір

МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ

(Мінекономрозвитку України)

адреса реєстраційного органу , місто реєстраційного органу , Індекс реєстраційного органу , телефон , Факс

Web: Сайт реєстраційного органу , Електронна посшта реєстраційного органу , код ЄДРПОУ

ЗАЯВА

про реєстрацію авторського права на службовий твір

Службові відмітки:                                                                                           

Підпис начальника відділу ►_______________

Прошу зареєструвати авторське право на службовий твір

1. Вид та повна назва твору   Написати Вид та повна назва твору

Скорочена назва твору (якщо така є) Зазначити Скорочену назву твору (якщо така є)

Попередня чи альтернативна назва твору (якщо така є) Зазанчити Попередню чи альтернативну назву твору (якщо така є)

2. Галузь творчої діяльності Назва галузі

3. До якого об’єкту(ів) авторського права належить твір    Зазанчити До якого об’єкту(ів) авторського права належить твір

4. Анотація або реферат твору  (Публікується в офіційному бюлетені) Опублікувати в офіційному бюлетені Анотацію або реферат твору 5. Дата остаточного завершення роботи над твором: число .місяць .рік

6. Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо)  Зазначити Відомості про оприлюднення твору (опублікування, сповіщення, виконання, показ тощо)

7. Відомості про використані твори:Зазначити які твори були використані під час написання або перекладу

7.1. Відомості про твір(и), відносно якого(их) цей твір є похідним    Вказати, на основі якого твору зроблено переклад, адаптацію, аранжування тощо, їх правомірність

7.2. Відомості про твір(и), або частину твору(ів), що включено до твору, права на який реєструються Вказати твори інших авторів та правомірність їх включення

8. Відомості про попередню реєстрацію Зазначити Ні /Так

8.1. Вказати державу, дату, номер попередньої реєстраціїЗазначити Вказати державу, дату, номер попередньої реєстрації та назву реєстру

9. Відомості про автора(ів) твору, зазначеного у п.1 заяви:

9.1. Прізвище, ім'я, по батькові першого автора: ПІБ представника

Дата народження: Дата народження   

Повна поштова адреса, телефон: Адреса фактичного проживання

Суть авторства, авторський вклад у створення твору:Написати Суть авторства, авторський вклад у створення твору

10. Відомості про особу(осіб), якій(им) належать авторські майнові права на службовий твір: 

Повне найменування

Адреса: Адреса місцезнаходження (юридична адреса)

ЄДРПОУ: Код ЄДРПОУ

11. Особа, яка подає заявку на реєстрацію (заявник):

11.1. Автор, роботодавець:

Автор: ПІБ представника

Дата народження: Дата народження

Документ, що посвідчує особу:Назва документа, що посвідчує особу Серія і номер паспорту/іншого документа, що посвідчує особу , виданий Ким виданий паспорт/ін.документ, що посвідчує особу  від Коли виданий паспорт/ін.докумунт, що посвідчує особу

Роботодавець:Повне найменування , (код за ЄДРПОУ Код ЄДРПОУ ) 

Адреса місцезнаходження: Адреса місцезнаходження (юридична адреса)

E-mail: E-mail основний

12. Видача свідоцтва (свідоцтв):

·   Надіслати за вказаною адресою Фактична адреса компанії

·   Видати заявнику ПІБ представника

14.        Я, який нижче підписався, підтверджую достатність і достовірність відомостей, вказаних у матеріалах заявки:

Заявник Повне найменування  в особі Посада представника  ПІБ представника

Дата число .місяць .рік  

Примітки:Зазначити Примітки у разі наявності              

Заявку опрацював: Прізвище, ініціали та підпис працівника відділу