ЗАЯВА про видачу патенту України на промисловий зразок

Номер заявки, визначений заявником 

Дата подання 

(22) Дата подання заявки 

 Пріоритет 

 (51) МКПЗ 

 (21) Номер заявки 

01.01.2019   

  1

 класс 01  

номер заявки   

ЗАЯВА
про видачу патенту України на промисловий зразок 

МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ

Державне підприємство "Український інститут інтелектуальної власності" 
вул. Глазунова, 1, м. Київ-42, 01601  

 Подаючи нижчезазначені документи, прошу (просимо) видати патент України на промисловий зразок 

(71) Заявник(и) 

Код за ЄДРПОУ
(для українських заявників) 

Повне найменування

Адреса місцезнаходження: Адреса місцезнаходження (юридична адреса)
Код держави:   UA

Код ЄДРПОУ   

(зазначається ім'я або повне найменування заявника(ів), його (їх) місце проживання або місцезнаходження та код держави згідно із стандартом BOIB ST.3. Дані про місце проживання авторів - заявників наводяться за кодом (72) 

Прошу (просимо) встановити пріоритет  заявки за датою 
 подання попередньої заявки в державі - учасниці Паризької конвенції (навести дані за кодами (31), (32), (33)) 
 відкриття виставки (навести дані за кодом (23))

Посилання на інші юридично пов'язані заявки та зареєстровані охоронні документи: 

 подання до Установи попередньої заявки, з якої виділено цю заявку (навести дані за кодом (62)) 

 подання до Установи  заявки або реєстрації промислового зразка, який є варіантом цього зразка (навести дані за кодом (66))  

(31) Номер попередньої заявки 

(32) Дата подання попередньої заявки 

(33) Код держави подання попередньої заявки згідно із стандартом BOIB ST. 3

(23) Дата відкриття виставки 

(62) Номер та дата подання до Установи у попередньої заявки, з якої виділено цю заявку 

(66) Дата та номер заявки або реєстрації промислового зразка, який є варіантом цього зразка 

Номер попередньої заявки   

  Дата подання попередньої заявки

UA   

Дата відкриття виставки

  Номер та дата подання до Установи у попередньої заявки, з якої виділено цю заявку

Дата та номер заявки або реєстрації промислового зразка, який є варіантом цього зразка   

(54) Назва промислового зразка 

Назва промислового зразка

(98) Адреса для листування

Фактична адреса: Фактична адреса компанії

Тел: Телефон основний  

E-mail: E-mail основний  

(74) Ім'я та реєстраційний номер представника у справах інтелектуальної власності або ім'я іншої довіреної особи:

ПІБ: ПІБ повністю
Реєстраційний номер: Реєстраційний номер

Перелік документів, що додаються 

Кількість арк. 

Кількість прим.

Підстави щодо виникнення права на подання заявки й одержання патенту (без подання документів), якщо заявником(ами) не є автор(и): є документ про передачу прав автором(ами) або роботодавцем(ями) правонаступнику(ам)  є документ про право спадкування

 опис промислового зразка 

  3

1 

 комплект зображень виробу  

  3

2  

 креслення, схеми, карти 

3   

1 

 документ про сплату збору за подання заявки 

  3

1 

 документ, який підтверджує наявність підстав для зменшення збору або звільнення від сплати збору 

  3

1 

 документ про участь у виставці 

3   

1 

 копія попередньої заявки, яка підтверджує право на пріоритет 

  3

1 

 переклад заявки на українську мову 

3   

2 

 документ, який підтверджує повноваження довіреної особи (довіреність) 

  1

2   

 інші документи: 
-назва документу

  1

2