Заява на повторну видачу свідоцтва про розірвання шлюбу (до РАЦС, дод. 26 Правил)

До Повне найменування
         (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ПІБ в родовому відмінку ,
                            (прізвище, власне ім'я, по батькові)
місце проживання Адреса реєстраціі місця проживання (прописки)
,
пред'явлений Назва документа, що посвідчує особу ,
                           (назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія Серія і номер паспорту/іншого документа, що посвідчує особу ,
виданий Ким виданий паспорт/ін.документ, що посвідчує особу  Коли виданий паспорт/ін.докумунт, що посвідчує особу
                                   (яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про розірвання шлюбу з
__ПІБ повністю ______________________________
                             (зазначити прізвище, власне ім'я та по батькові колишнього чоловіка /жінки/)

Державна реєстрація розірвання шлюбу проведена вмісце і дата проведення держ.реєстрації розірвання шлюбу
                                                                                                                    (зазначити місце і дату
____________________________________________________________________________
                                                           проведення державної реєстрації)

Свідоцтво потрібне __мета витребування свідоцтва _______________________
                                                                            (зазначити мету витребування свідоцтва)

дата заяви, (напр.:"01" травня 2021 р.)📆            ________________  ПІБ повністю

Видано свідоцтво про розірвання шлюбу: серія _______ № _______________,
актовий запис № ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________