Заява на повторну видачу свідоцтва про народження (до РАЦС, дод. 24 Правил)

До Повне найменування
         (назва відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від ПІБ в родовому відмінку ,
                            (прізвище, власне ім'я, по батькові)
місце проживання Адреса реєстраціі місця проживання (прописки)
,
пред'явлений Назва документа, що посвідчує особу ,
                           (назва документа: паспорт або паспортний документ)
серія Серія і номер паспорту/іншого документа, що посвідчує особу ,
виданий Ким виданий паспорт/ін.документ, що посвідчує особу  Коли виданий паспорт/ін.докумунт, що посвідчує особу
                                   (яким органом та коли)

ЗАЯВА

Прошу повторно видати мені свідоцтво про народження ПІБ в родовому відмінку  (ступінь родинного зв'язку ), який (яка) народився(лась) Дата народження  року місце народження ________________________________
                                                                  (дата і місце народження)

Державна реєстрація народження проведена вмісце і дата проведення держ.реєстрації народження
                                                                                                                    (зазначити місце і дату
____________________________________________________________________________
                                                           проведення  реєстрації)

Свідоцтво потрібне __в замін втраченого _______________________
                                                                            (зазначити мету витребування свідоцтва)

дата заяви, (напр.:"01" травня 2021 р.)📆            ________________  ПІБ повністю

Видано свідоцтво про народження : серія _______ № _______________,
актовий запис № ______ від ____________
Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво, _______________